Материал подготовлен Вероникой Василенко, логопедом-афазиологом, специалистом по восстановлению речи и когнитивных функций после инсульта. В статье разбираем, как родственникам распознать нарушение глотания, сделать домашний уход безопаснее и организовать общение с человеком. Диагностику дисфагии, выбор питания и упражнения для глотания проводит профильный специалист.
Дисфагия после инсульта может проявляться по-разному. Один человек кашляет после каждого глотка воды, другой долго пережёвывает пищу, третий держит её во рту и не может начать глоток. Иногда внешних признаков почти нет, хотя часть еды или жидкости попадает в дыхательные пути.
Поэтому проблемы с глотанием нельзя воспринимать только как временную неловкость или отсутствие аппетита. Нарушение функции глотания может привести к обезвоживанию, недостаточному питанию, потере веса и аспирационной пневмонии — воспалению лёгких, связанному с попаданием содержимого рта или желудка в дыхательные пути.
Коротко: что делать, если после инсульта человек плохо глотает
Если человек после инсульта не может глотать пищу и воду, поперхивается или кашляет во время еды:
- прекратите кормление;
- не давайте воду «для проверки»;
- не давайте таблетки через рот до оценки глотания; способ приёма лекарств уточните у врача;
- помогите человеку сохранить устойчивое положение сидя;
- сообщите врачу или медицинскому специалисту;
- уточните, проводилась ли оценка глотания;
- не меняйте самостоятельно консистенцию еды и напитков;
- не используйте упражнения и специальные позы из интернета.
Если человек не может дышать, говорить или кашлять, синеет либо теряет сознание, нужна экстренная помощь.
Если глотание внезапно ухудшилось уже после выписки, особенно вместе с новой слабостью, асимметрией лица, изменением речи или сознания, это также требует срочной медицинской оценки.
Что такое дисфагия после инсульта
Дисфагия — это расстройство глотания. После инсульта оно возникает, когда повреждаются участки мозга и нервные пути, которые управляют движениями и чувствительностью губ, языка, щёк, мягкого нёба, глотки и гортани.
Глотание кажется одним движением, но на самом деле состоит из нескольких согласованных этапов:
- человек замечает и распознаёт пищу;
- берёт её в рот;
- пережёвывает;
- формирует пищевой комок;
- перемещает его языком назад;
- запускает глоток;
- защищает дыхательные пути;
- проводит пищу в пищевод.
После инсульта может пострадать один этап глотания или сразу несколько. Поэтому нарушение акта глотания может проявляться по-разному: у одного человека страдает отдельная функция глотания, у другого — нарушается глотательный рефлекс или согласованная работа нескольких этапов.
Почему проблема не всегда только в глотательном рефлексе
Родственники часто спрашивают, как восстановить глотательный рефлекс после инсульта. Но отсутствие заметного глотка не всегда означает, что исчез именно рефлекс.
Причиной могут быть:
- слабость или плохая координация языка;
- неплотное смыкание губ;
- снижение чувствительности во рту и глотке;
- трудности с распознаванием пищи;
- нарушение внимания;
- задержка начала глотка;
- слабая защита дыхательных путей;
- плохая координация дыхания и глотания;
- выраженная утомляемость;
- нарушение понимания инструкции.
Дисфагия может сочетаться с дизартрией после инсульта, афазией, апраксией речи и когнитивными нарушениями. Человеку бывает трудно не только проглотить пищу, но и объяснить, что она застряла, появилась боль или стало тяжело дышать.
Как понять, что нарушена функция глотания
Проблемы с глотанием пищи не всегда выглядят как сильное удушье. Иногда первые признаки заметны только во время обычного завтрака или приёма лекарства.
Обратите внимание, если человек:
- кашляет или прочищает горло во время еды;
- поперхивается при глотании воды;
- долго жуёт;
- держит пищу за щекой;
- не может начать глоток;
- делает несколько глотков для одной порции;
- выпускает пищу или жидкость изо рта;
- жалуется, что еда застряла;
- отказывается от определённых продуктов;
- быстро устаёт во время еды;
- дышит чаще или тяжелее после глотка;
- говорит «мокрым», булькающим голосом;
- часто давится пищей;
- теряет вес;
- пьёт заметно меньше;
- сталкивается с повторными респираторными инфекциями или необъяснимой температурой.
Может ли аспирация проходить без кашля
Да. Такое состояние называют тихой, или скрытой, аспирацией. Жидкость или частицы пищи попадают ниже голосовых складок, но человек не кашляет и внешне может выглядеть спокойно.
Именно поэтому отсутствие кашля не доказывает, что глотание безопасно. Если человек ослаблен, плохо чувствует рот и горло, перенёс тяжёлый инсульт или неоднократно болел пневмонией, может понадобиться инструментальное обследование.
После инсульта не может глотать пищу и воду: что делать
В первые часы и дни после инсульта решение о питании принимает медицинская команда. До оценки функции глотания нельзя самостоятельно давать человеку воду, еду или лекарства через рот.
Если проблема появилась дома, остановите приём пищи и свяжитесь с врачом. В зависимости от ситуации специалист может рекомендовать срочный осмотр, повторную оценку глотания или временное изменение способа питания.
Чего нельзя делать при подозрении на дисфагию
Не следует:
- вливать воду из ложки или бутылки;
- давать пить через трубочку без рекомендации;
- запрокидывать голову назад;
- насильно закрывать человеку рот;
- просить «проглотить посильнее» много раз подряд;
- кормить лёжа;
- смешивать твёрдую пищу с жидкостью на своё усмотрение;
- давать сухари, печенье, орехи и крошливые продукты;
- самостоятельно использовать загуститель;
- измельчать таблетки без согласования с врачом;
- применять позу с опущенным подбородком только потому, что она помогла другому пациенту.
Положение головы и тела меняет направление движения пищи. Один и тот же приём может уменьшить риск в одной ситуации и оказаться бесполезным в другой.
Как диагностируют нарушение глотания при инсульте
Оценка начинается не с подбора упражнения, а с выяснения, на каком этапе возникла проблема.
Первичный скрининг
В больнице проводится скрининг — короткая проверка, которая помогает понять, нужна ли более подробная оценка. Его выполняет обученный медицинский специалист.
Скрининг не является полноценной диагностикой. Он показывает риск, но не всегда позволяет определить, куда именно попадает пища и почему нарушено глотание.
Клиническая оценка
Специалист уточняет:
- как человек ел до инсульта;
- когда появились трудности;
- при какой пище он кашляет;
- может ли удерживать слюну;
- как двигаются губы, язык и челюсть;
- есть ли остатки еды во рту;
- изменяется ли голос;
- как человек дышит;
- понимает ли инструкции;
- может ли контролировать темп еды;
- насколько быстро устаёт.
Также оценивают положение тела, состояние зубов и протезов, питание, приём лекарств и способность родственников соблюдать рекомендации дома.
Инструментальное обследование
Если клинической оценки недостаточно, применяют инструментальные методы.
Чаще используются:
- видеофлюороскопическое исследование глотания — рентгеновская запись движения контрастной пищи и жидкости;
- эндоскопическая оценка глотания — исследование с помощью тонкого эндоскопа, которое позволяет увидеть глотку, гортань, остатки пищи и признаки проникновения в дыхательные пути.
Эти методы помогают понять, какая консистенция безопаснее, нужна ли специальная поза и какие упражнения соответствуют конкретному нарушению.
Европейские рекомендации подчёркивают: после инсульта важно как можно раньше выявить дисфагию, оценить риск аспирации и подбирать питание, компенсаторные приёмы и терапию с учётом конкретного нарушения.
Источник: European Stroke Organisation and European Society for Swallowing Disorders, guideline for the diagnosis and treatment of post-stroke dysphagia, 2021.
Нарушение глотания нередко сочетается с афазией, дизартрией и трудностями понимания речи. Пока врач и профильный специалист решают вопросы питания, важно отдельно оценить, может ли человек понимать инструкции и сообщать о своих потребностях.
После инсульта трудно не только глотать, но и говорить?
Как восстановить глотание после инсульта
Восстановление глотания после инсульта — это не одно универсальное упражнение. План зависит от того, какие мышцы и этапы работают недостаточно, есть ли аспирация, насколько человек понимает инструкции и способен участвовать в занятии.
Работа может включать:
- обучение безопасному положению;
- изменение темпа приёма пищи;
- подбор объёма одной порции;
- изменение консистенции еды или напитков;
- упражнения для губ и языка;
- тренировку определённых движений глотки и гортани;
- сенсорную стимуляцию;
- компенсаторные манёвры;
- уход за полостью рта;
- коррекцию питания и питьевого режима;
- обучение родственников.
Если питание через рот временно небезопасно, медицинская команда может предложить альтернативный способ получения питания и жидкости. Это не означает отказ от реабилитации: специалист продолжает оценивать состояние и возможность возвращения к приёму пищи.
Подбор консистенции пищи и напитков
Мягкая или протёртая пища не автоматически безопаснее любой другой. Например, жидкое пюре, неоднородный суп или продукт, который одновременно содержит кусочки и жидкость, может быть сложным для контроля.
Для описания консистенции специалисты могут использовать международную систему IDDSI. Она разделяет напитки и продукты по плотности и текстуре. Но родственникам не нужно самостоятельно выбирать уровень по таблице: сначала важно проверить реакцию конкретного человека.
Загущённые жидкости также не являются универсальным решением. Они могут помочь в одной ситуации, но не устраняют риск аспирации полностью и иногда приводят к тому, что человек пьёт меньше.
Общие рекомендации по питанию после инсульта собраны в отдельной статье про питание после инсульта дома. При дисфагии рацион, консистенцию пищи и напитков следует согласовать с врачом или профильным специалистом с учётом результатов оценки глотания.
Положение тела и головы
Во время еды человек обычно должен находиться в устойчивом вертикальном положении. Стопы желательно опирать на пол или подставку, корпус не должен заваливаться в сторону, а голова — бесконтрольно запрокидываться.
Специальные положения головы применяют только по назначению. Например, поворот головы, наклон в сторону или опускание подбородка решают разные задачи и подходят не всем.
Почему важен уход за полостью рта
При дисфагии во рту могут оставаться частицы пищи, густая слюна и налёт. Если содержимое полости рта попадает в дыхательные пути, вместе с ним могут проникать бактерии.
Поэтому уход за зубами, языком, дёснами и протезами — часть профилактики осложнений, а не только вопрос комфорта.
Обычно важно:
- чистить зубы регулярно;
- очищать съёмные протезы;
- осматривать рот после еды;
- удалять остатки пищи безопасным способом;
- следить за сухостью, ранками и воспалением;
- помогать человеку, если он не удерживает щётку или забывает последовательность действий.
Средства для полоскания и способ ухода нужно согласовать со специалистом, если человек не может надёжно сплёвывать жидкость.
Восстанавливается ли глотание после инсульта
У многих пациентов функция глотания частично или значительно улучшается. Чаще изменения заметны в первые недели и месяцы, когда уменьшается отёк, стабилизируется состояние и человек начинает участвовать в реабилитации.
Однако точного срока нет. На прогноз влияют:
- локализация и размер повреждения мозга;
- тяжесть первоначального нарушения;
- состояние сознания;
- чувствительность рта и глотки;
- способность кашлять;
- дыхание;
- наличие повторных инсультов;
- питание и общее состояние;
- память и понимание речи;
- регулярность подходящей терапии.
Даже при медленном восстановлении важно продолжать работу над безопасностью приёма пищи, полноценным питанием, большей самостоятельностью человека и доступными способами общения. Рекомендации при этом корректируют по мере изменения состояния.
Домашние упражнения при дисфагии: что действительно можно делать
Главное правило: упражнения для глотания выполняют только после оценки и демонстрации специалистом. Даже известные техники — усиленный глоток, манёвр Мендельсона, задержка дыхания перед глотком, упражнения с языком или подъёмом головы — имеют показания и ограничения.
Бытовая тренировка без еды и воды
До получения индивидуального комплекса родственники могут сосредоточиться на безопасных навыках, которые не требуют пробного кормления.
Можно:
- отрабатывать устойчивое положение сидя;
- учить человека сообщать «стоп», «пауза», «устал»;
- давать одну короткую инструкцию за раз;
- проверять, понял ли человек просьбу;
- вести дневник кашля, голоса, усталости и длительности еды;
- выполнять назначенный уход за полостью рта;
- тренировать выбор нужной карточки или жеста;
- заранее убирать отвлекающие звуки перед приёмом пищи.
Если специалист включил движения губ и языка, их можно выполнять перед зеркалом без еды:
- спокойно закрыть и открыть губы;
- удержать губы сомкнутыми;
- высунуть язык и вернуть его назад;
- коснуться языком правого и левого уголка рта;
- перенести язык к правой и левой щеке.
Количество повторов и амплитуду определяет специалист. Эти движения не заменяют тренировку глотания и подходят не каждому пациенту.
Упражнения, которые нельзя назначать самостоятельно
Не нужно без обследования выполнять:
- многократные сильные глотки;
- глотание воды по каплям;
- глотание с зажатым языком;
- длительную задержку дыхания;
- резкие упражнения для шеи;
- запрокидывание головы;
- массаж внутри рта;
- стимуляцию холодными предметами;
- упражнения с сопротивлением;
- электростимуляцию.
Некоторые техники увеличивают нагрузку, меняют давление в глотке или способствуют накоплению остатков пищи. Это не значит, что они плохие: важно, чтобы упражнение решало выявленную задачу.
Практический комментарий логопеда-афазиолога РечиСтарт: домашнее занятие при дисфагии не должно превращаться в проверку «сможет ли человек проглотить». До подбора индивидуального плана полезнее наладить положение тела, спокойный темп, понятные инструкции и способ сообщить об усталости или дискомфорте. Работа с пищей и водой начинается только после оценки безопасности.
Речевые и когнитивные задания лучше выполнять отдельно от приёма пищи — в спокойное время, когда человеку не нужно одновременно следить за глотанием.
Домашние задания в приложении «РечиСтарт афазия»
Как кормить человека с нарушением глотания после инсульта
Следующие правила применяют только в том случае, если приём пищи через рот уже разрешён и семья получила рекомендации по консистенции.
Во время еды:
- посадите человека устойчиво;
- уберите телевизор и разговоры;
- не торопите;
- подавайте только разрешённую пищу;
- соблюдайте назначенный объём порции;
- ждите завершения глотка;
- наблюдайте за дыханием и голосом;
- делайте паузы при утомлении;
- проверяйте рот на остатки пищи;
- оставляйте человека в рекомендованном положении после еды.
Прекратите приём пищи, если появились:
- повторный кашель;
- изменение голоса;
- одышка;
- сильная сонливость;
- слёзы или выраженный страх;
- пища остаётся во рту;
- человек перестал реагировать на инструкции.
Если человек после инсульта ограничен в движении или большую часть времени проводит в постели, важно дополнительно организовать безопасное положение тела, гигиену и ежедневное наблюдение. Подробнее об этом — в материале про уход за лежачим больным после инсульта.
Как давать лекарства
Таблетку нельзя автоматически измельчать и добавлять в пюре. Некоторые препараты после измельчения действуют иначе, раздражают слизистую или теряют нужную скорость высвобождения.
Уточните у врача:
- можно ли делить таблетку;
- можно ли её измельчать;
- существует ли жидкая форма;
- с какой пищей совместим препарат;
- в какое время его принимать.
Как облегчить общение во время еды
При афазии человек может понимать не все слова. При дизартрии он понимает вопрос, но не может чётко ответить. При когнитивных трудностях он забывает последовательность действий или начинает есть слишком быстро.
Родственникам полезно:
- говорить короткими фразами;
- давать одну инструкцию;
- показывать действие жестом;
- выдерживать паузу;
- использовать ответы «да» и «нет»;
- не задавать вопросы во время самого глотка;
- договориться о жесте «стоп»;
- держать рядом карточки «больно», «трудно», «пауза», «устал».
Для такого общения можно использовать логопедические карточки после инсульта. Они не оценивают безопасность глотания, но помогают человеку сообщать о дискомфорте и потребностях.
Если вместе с дисфагией нарушены речь, понимание или называние предметов, семье бывает сложно выполнять даже медицинские рекомендации. Отдельная оценка коммуникации помогает подобрать короткие инструкции, жесты и визуальные опоры.
Сложно понять, что человек хочет сообщить?
Частые вопросы о дисфагии после инсульта
Что такое дисфагия после инсульта?
Что делать, если после инсульта человек не может глотать пищу и воду?
Как восстановить глотание после инсульта?
Как восстановить глотательный рефлекс после инсульта?
Можно ли давать воду при дисфагии после инсульта?
Какие упражнения при дисфагии после инсульта можно делать дома?
Восстанавливается ли глотание после инсульта?
Почему человек после инсульта часто давится пищей?
Когда стоит обратиться к специалисту по глотанию
Плановую консультацию не стоит откладывать, если человек:
- регулярно поперхивается;
- кашляет во время еды;
- избегает воды;
- долго держит пищу во рту;
- говорит изменённым голосом после глотка;
- заметно худеет;
- ест слишком долго;
- часто болеет респираторными инфекциями;
- не может принимать лекарства;
- боится есть;
- нуждается в постоянной помощи при кормлении.
Срочная медицинская помощь нужна, если человек не может дышать, говорить или кашлять, синеет, теряет сознание, не справляется со слюной либо у него внезапно появились новые признаки инсульта.
Материал подготовлен для общего понимания проблемы и не заменяет осмотр врача, оценку оценку профильного специалиста, логопеда-афазиолога или другого участника реабилитационной команды. Не меняйте способ питания, консистенцию напитков и комплекс упражнений без индивидуальной рекомендации.
rechistart
rechistart
