Материал подготовлен командой РечиСтарт при участии ведущего логопеда-афазиолога. Разделы о двигательных нарушениях основаны на клинических рекомендациях и исследованиях. Индивидуальную программу составляет врач вместе со специалистами по реабилитации.
После инсульта человек может с трудом поднять руку, удержать чашку, встать со стула или сделать шаг. Если произвольные движения сохраняются, но их сила и точность снижены, врачи называют такое состояние парезом. Когда ослаблены рука и нога с одной стороны тела, используют термин гемипарез.
Парез после инсульта не всегда выглядит одинаково. У одного человека почти не двигается кисть, но он ходит с опорой. У другого движения в руке сохранились лучше, а нога подворачивается и цепляется за пол. Поэтому план восстановления составляют с учётом конкретных трудностей: безопасно пересесть, пройти по комнате, одеться, взять ложку или открыть дверь.
При внезапной слабости вызывайте скорую
Коротко: что важно знать о парезе
- Парез — это частичное нарушение произвольных движений, а не отдельная болезнь.
- После инсульта чаще развивается гемипарез: слабость руки и ноги на одной стороне тела.
- Парез и спастика — разные нарушения. Слабость может сохраняться без повышенного тонуса, а выраженная скованность иногда мешает использовать имеющуюся силу.
- Сторона пареза сама по себе не определяет прогноз.
- Реабилитация включает не только упражнения: человеку также помогают заново осваивать важные для него повседневные действия.
- Домашнюю нагрузку подбирают после оценки специалиста: одинаковый комплекс подходит не всем.
- Ослабленную руку нельзя тянуть, резко поднимать за кисть или разрабатывать через боль.
Что такое парез в неврологии простыми словами
Чтобы выполнить движение, мозг формирует команду и передаёт её по нервным путям к мышцам. После инсульта часть этих путей может быть повреждена. Сами мышцы могут сохранять способность сокращаться, однако нервный сигнал доходит до них хуже, поэтому управлять движением становится сложнее.
Парезом называют частичную утрату мышечной силы и произвольного контроля. Человек двигает конечностью, однако сила снижена, а само движение может быть замедленным, неполным или сопровождаться ненужным напряжением других мышц. Например, при попытке потянуться к предмету плечо чрезмерно поднимается, а локоть непроизвольно сгибается.
Это не то же самое, что обычная усталость. После нагрузки сила действительно может временно снижаться, но наличие стойкого неврологического пареза подтверждает врач при осмотре. Он учитывает не только жалобы, но и объём движений, сопротивление, рефлексы, мышечный тонус, чувствительность и способность выполнять бытовые действия.
Слово встречается и в других областях медицины: говорят о парезе гортани, голосовых складок или кишечника. В этой статье речь идёт только о центральном парезе конечностей после инсульта.
Чем парез отличается от паралича, плегии и спастики
В быту любую выраженную слабость после инсульта часто называют параличом. В медицинских записях термины различают точнее:
- парез — движение частично сохранено, но его сила или объём снижены;
- плегия — произвольного движения нет;
- паралич — общеупотребительное обозначение отсутствия движения; в медицинской речи его нередко используют как синоним плегии;
- спастика — непроизвольное повышение мышечного тонуса, при котором мышца сильнее сопротивляется быстрому растяжению.
У одного человека могут одновременно быть слабость и повышенный тонус. Но это не обязательное сочетание: в первые дни рука бывает вялой, а позднее появляется скованность. Подробно о её признаках и подходах к помощи мы писали в статье о спастике после инсульта.
Различать эти состояния важно, потому что помощь в каждом случае требуется разная. Уменьшение спастики само по себе не возвращает движение, а силовые упражнения без учёта повышенного тонуса, боли и контроля сустава могут усилить дискомфорт.
Почему после инсульта слабеют рука и нога
При инсульте участок мозга повреждается из-за прекращения кровотока или кровоизлияния. Если затронуты зоны, которые управляют движениями, либо проходящие рядом нервные пути, сигналы к мышцам доходят хуже. Поскольку многие двигательные волокна перекрещиваются, повреждение левого полушария чаще проявляется справа, а правого — слева.
Выраженность слабости зависит от расположения и объёма поражения. Она может затрагивать:
- только кисть или одну конечность;
- руку заметнее, чем ногу;
- ногу сильнее, чем руку;
- всю половину тела, включая мышцы лица;
- мышцы туловища, из-за чего человеку сложнее удерживать равновесие.
Восстановлению движений могут мешать снижение чувствительности, нарушение координации, боль, утомляемость, трудности планирования действий и пространственное игнорирование. Например, человек способен поднять ногу в постели, но при ходьбе не чувствует её положение и теряет устойчивость. Это не означает, что он ленится или «недостаточно старается».
Признаки пареза конечностей после инсульта
Родственники обычно замечают не медицинские симптомы, а изменения в привычных действиях. Человеку становится трудно:
- поднять обе руки на одинаковую высоту и удержать их;
- разогнуть пальцы, повернуть ключ или застегнуть пуговицу;
- удержать кружку, столовый прибор или зубную щётку;
- перенести вес на ослабленную ногу;
- встать со стула без опоры;
- правильно ставить стопу и не цеплять носком пол;
- идти с прежней скоростью, поворачивать и останавливаться;
- сохранять устойчивое положение сидя или стоя.
Иногда движение есть только в облегчённом положении: рука скользит по столу, но не поднимается в воздух. Бывает и так, что сила кажется достаточной, однако движения остаются неточными и плохо согласованными. Поэтому домашняя проверка «сожми мою руку» не даёт полной картины.
Что может быть не парезом
Слабость важно отличать от других последствий инсульта:
- при нарушении чувствительности человек хуже ощущает прикосновение и положение конечности;
- при апраксии сила может быть относительно сохранна, но трудно спланировать знакомое действие;
- при атаксии человек неточно рассчитывает направление и амплитуду движения;
- при пространственном игнорировании человек не замечает одну сторону тела или пространства;
- при боли человек сознательно ограничивает движение;
- при выраженной утомляемости движения заметно ухудшаются по мере усталости.
Эти нарушения могут сочетаться. Разобраться, что именно мешает движению, помогают очный осмотр невролога и обследование у специалистов реабилитационной команды.
Виды парезов: монопарез, гемипарез, парапарез и тетрапарез
Названия отражают распределение слабости:
- монопарез — ослаблена одна конечность;
- гемипарез — рука и нога на одной стороне тела;
- парапарез — поражены обе ноги, реже этим словом обозначают обе руки;
- тетрапарез — снижена сила во всех четырёх конечностях.
При полушарном инсульте наиболее типичен гемипарез. Изолированная слабость руки, кисти или ноги тоже возможна, но врачу важно подтвердить её причину. Если слабость выражена в обеих ногах, специалист оценивает другую локализацию поражения и возможные сопутствующие заболевания: такой симптом нельзя автоматически связывать с полушарным инсультом.
Центральный и периферический парез
После инсульта развивается центральный парез: повреждение находится в головном мозге и затрагивает пути, которые управляют движением. Периферический вариант связан с нервными корешками, сплетениями или отдельными нервами. Внешне оба состояния могут проявляться слабостью, но рефлексы, тонус, распределение нарушений и лечение различаются.
Самостоятельно определять тип по описаниям из интернета не следует. Например, «свисающая стопа» бывает не только после инсульта, но и при поражении малоберцового нерва, корешков или других состояниях.
Правосторонний и левосторонний гемипарез после инсульта
Правосторонний гемипарез чаще связан с повреждением левого полушария, а левосторонний — правого. Однако по одной лишь стороне слабости нельзя судить, насколько быстро восстановятся движения. Гораздо важнее тяжесть инсульта, сохранность нервных путей, то, насколько сохранились движения в первые дни, сопутствующие нарушения и переносимость занятий.
При поражении левого полушария двигательные трудности справа могут сочетаться с афазией — нарушением понимания и использования речи. При повреждении правого полушария человек может хуже замечать левую сторону тела и пространства, ему бывает сложнее удерживать внимание и оценивать ситуацию. Это общие закономерности, а не правило для каждого человека.
Если вместе с движениями пострадала речь, одного комплекса ЛФК недостаточно. Человеку может быть трудно понять инструкцию, сообщить о боли или попросить о помощи. В таком случае наряду с двигательной реабилитацией отдельно оценивают речь и общение.
Вместе со слабостью изменилась речь?
Как врачи оценивают степень пареза
Сначала специалист выясняет, когда появилась слабость и как она меняется. Затем проверяет движения в разных суставах, мышечный тонус, рефлексы, чувствительность, координацию, равновесие и ходьбу. Отдельно оценивают, что человек может сделать в быту и какая помощь ему требуется.
Для приблизительной оценки мышечной силы часто применяют шкалу MRC:
| Балл | Что видит специалист |
|---|---|
| 0 | Сокращение мышцы не определяется |
| 1 | Сокращение заметно, но движения в суставе нет |
| 2 | Движение возможно в положении, где конечность не приходится поднимать против силы тяжести |
| 3 | Конечность движется против силы тяжести, но не преодолевает дополнительное сопротивление |
| 4 | Движение выполняется с сопротивлением, однако сила снижена |
| 5 | Сила не снижена |
Слова «лёгкий», «выраженный» или «глубокий» парез описывают степень двигательного нарушения, а не его причину. Понять точную степень можно только по результатам осмотра и баллам по шкале, указанной в заключении.
Одинаковый балл не означает одинаковую самостоятельность. Два человека с силой 3 балла могут по-разному удерживать равновесие, чувствовать конечность и пользоваться рукой. Кроме того, результат зависит от боли, усталости, понимания инструкции и положения тела.
Для более подробного наблюдения за динамикой применяют шкалу Фугл—Мейера и функциональные тесты. Российские исследователи провели языковую и культурную адаптацию шкалы Фугл—Мейера и подтвердили надёжность и чувствительность русскоязычной версии у людей с постинсультным парезом. Поэтому изменения лучше оценивать по единым критериям, а не только по впечатлению «рука стала сильнее».
Восстанавливается ли парез после инсульта
Улучшения возможны даже при заметной слабости, но точный результат и срок заранее назвать нельзя. В первые недели и месяцы нервная система активно перестраивает свою работу. Одновременно человек осваивает более безопасные и эффективные способы выполнять привычные действия. Положительные изменения могут продолжаться и позже, особенно если занятия остаются посильными, регулярными и связанными с повседневной жизнью.
На прогноз влияют:
- тяжесть и расположение повреждения;
- наличие хотя бы небольших произвольных движений;
- чувствительность и способность удерживать равновесие;
- спастика, боль и состояние суставов;
- внимание, память, понимание речи и настроение;
- заболевания сердца, лёгких, суставов и другие ограничения;
- регулярность занятий и участие человека в постановке целей;
- безопасная поддержка семьи.
Фраза «после шести месяцев уже ничего не изменится» слишком категорична. Скорость восстановления обычно снижается, но это не означает, что улучшения полностью прекращаются. Вместе с тем обещания «полностью вернуть руку за несколько недель» также необоснованны.
В российском исследовании 2024 года изменения двигательных функций и самостоятельности в быту у пациентов с гемипарезом отслеживали в течение первых шести месяцев с помощью нескольких стандартизированных шкал. Это показывает важный принцип: о восстановлении судят по изменениям конкретных функций, а не по одному симптому или только по времени, прошедшему после инсульта.
Источник: «Динамика моторных и функциональных нарушений в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта», 2024.
Как лечат парез после инсульта
Парез — следствие повреждения нервной системы, поэтому универсального лекарства «для возвращения силы» нет. В остром периоде врачи лечат сам инсульт, контролируют жизненно важные функции и предупреждают осложнения. После стабилизации состояния начинается медицинская реабилитация.
Российские клинические рекомендации указывают, что цели реабилитации должны быть конкретными, измеримыми и значимыми для пациента. Нагрузку подбирают с учётом ожидаемой пользы и того, как человек её переносит. В команду по показаниям входят врач физической и реабилитационной медицины, невролог, специалист по физической реабилитации, эрготерапевт, логопед, медицинский психолог и другие специалисты.
Программа может включать:
- обучение тому, как безопасно поворачиваться, садиться, вставать и пересаживаться;
- упражнения для контроля туловища, руки и ноги;
- тренировку равновесия и ходьбы;
- многократную тренировку значимых действий: дотянуться, взять, перенести предмет, встать со стула;
- подбор трости, ортеза или других вспомогательных средств по показаниям;
- работу с повседневными навыками;
- профилактику контрактур, падений и боли в плече;
- лечение спастики, боли и сопутствующих состояний по назначению врача.
Почему важны функциональные повторения
Отдельное движение полезно связывать с понятной целью. Например, вместо того чтобы просто десять раз разогнуть локоть, можно потянуться к полотенцу. Вставание со стула тоже тренируют не само по себе, а чтобы человеку было легче безопасно подойти к столу. Специалист может менять высоту, расстояние, опору и число повторений, сохраняя практический смысл задания.
Кокрейновский обзор, в который вошли 33 исследования с участием 1853 человек, показал небольшое улучшение функций верхней и нижней конечностей при многократной тренировке функциональных действий. Качество доказательств оценивалось как низкое или умеренное, поэтому эти данные не подтверждают существование одного «лучшего» комплекса. При этом результаты говорят в пользу общего принципа: нужное действие следует тренировать многократно и безопасно.
Раннее начало не означает максимальную нагрузку
Реабилитацию начинают, когда позволяет клиническое состояние, но лечащая команда определяет объём и интенсивность нагрузки. В исследовании AVERT под мобилизацией понимали активность вне постели: усаживание, вставание и ходьбу. Очень ранние занятия с высокой общей нагрузкой, начатые в первые 24 часа после инсульта, были связаны с меньшей вероятностью благоприятного исхода через три месяца по сравнению со стандартным подходом. Поэтому в остром периоде нельзя самостоятельно усаживать, поднимать человека с постели или помогать ему ходить, если врачи этого не разрешили.
Что можно делать дома при парезе руки и ноги
Домашние занятия продолжают программу, которую составил специалист. Их задача — не выполнить как можно больше повторений, а закрепить безопасное движение и сделать человека самостоятельнее. Общие принципы занятий и варианты движений собраны в отдельном материале о ЛФК после инсульта. Перед началом уточните, разрешено ли сидеть без поддержки, вставать, переносить вес на ослабленную ногу и нагружать плечо.
Основные правила безопасности
- Уберите скользящие коврики и предметы, о которые можно споткнуться.
- Используйте устойчивый стул; кресло на колёсах для упражнений не подходит.
- Не тяните человека за ослабленную руку и не поднимайте её рывком.
- Не раскрывайте кисть и не разгибайте суставы силой.
- Останавливайтесь при острой боли, головокружении, выраженной одышке, внезапной слабости или ухудшении речи.
- Лучше несколько коротких подходов, чем одно занятие до полного утомления.
Упражнение 1. Скольжение рукой по столу
Человек сидит устойчиво, предплечье лежит на полотенце. Не поднимая плечо к уху, он медленно продвигает руку вперёд к заметной цели, скользя полотенцем по столу, а затем возвращает её. Вторая рука может помогать, если специалист показал такой способ.
Задание подходит не всем. При боли в плече, подвывихе или выраженной спастике упражнение следует адаптировать вместе со специалистом: изменить траекторию движения и положение руки.
Упражнение 2. Перенос лёгкого предмета
Если человек может удерживать предмет кистью без боли, можно переставлять пластиковый стакан или свёрнутое полотенце между двумя отметками. Начинают с небольшого расстояния и удобной высоты. Важно не сжимать предмет изо всех сил и не задерживать дыхание.
Упражнение 3. Вставание со стула
Это упражнение выполняют только после разрешения специалиста и под страховкой, если она нужна. Стопы стоят на полу, корпус слегка наклоняется вперёд, затем человек встаёт и медленно садится обратно. Высоту сиденья, положение ног и использование рук подбирают индивидуально.
Если колено подворачивается, стопа скользит или человек заваливается в сторону, продолжать упражнение без помощи специалиста опасно.
Упражнение 4. Действие из повседневной жизни
Выберите одно посильное дело: удерживать полотенце при складывании, протереть стол, открыть лёгкий контейнер, переложить крупные безопасные предметы. Действие разбивают на короткие этапы, а помогают только там, где человек пока не справляется самостоятельно. Подходы эрготерапии после инсульта как раз помогают вернуть участие в бытовых делах, а не тренировать движение в отрыве от жизни.
Практический комментарий логопеда РечиСтарт: если человек плохо понимает речь, показывайте по одному действию и сопровождайте его короткой фразой: «положите руку», «двиньте вперёд», «остановитесь». Не повторяйте длинную инструкцию громче. Сначала убедитесь, что человек понял задание, а затем помогайте выполнить движение только тем способом, который показал специалист по реабилитации.
Если двигательные упражнения осложняются тем, что человеку трудно понимать инструкции, отвечать или сообщать о самочувствии, речевые нарушения стоит оценить отдельно. На странице РечиСтарт подробно рассказано, как проходят онлайн-занятия с логопедом-афазиологом и как после первичной бесплатной диагностики выстраивают индивидуальную работу.
Чего не следует делать родственникам
Стремление быстрее «разработать» конечность понятно, но чрезмерное усилие может привести к боли, падению и закреплению неэффективного способа движения. Не стоит:
- подвешивать груз к руке или ноге без назначения;
- тянуть ослабленную руку при пересаживании и ходьбе;
- продолжать упражнение, несмотря на резкую боль;
- многократно сжимать тугой эспандер при склонности кисти к спастическому сгибанию;
- пытаться ходить без страховки, если специалист считает её необходимой;
- копировать комплекс другого пациента только потому, что у него тоже был инсульт;
- самостоятельно отменять назначенные препараты, считая, что гимнастика может их заменить, или принимать средства «от пареза» без консультации врача.
Пассивные движения тоже требуют предварительного обучения. Даже если человек сам не двигает рукой, родственнику нужно знать, как поддерживать плечо, до какого положения можно сгибать и разгибать суставы и какие признаки боли отслеживать.
Когда программу нужно пересмотреть
Свяжитесь с лечащей командой, если:
- после периода стабильности рука или нога стала заметно хуже двигаться;
- появилась или усилилась боль в плече, кисти, тазобедренном или коленном суставе;
- рука или нога стали значительно более скованными;
- появились отёк или покраснение, кожа стала заметно холоднее или горячее;
- участились падения или ситуации, когда человек едва не упал;
- ортез натирает, а трость или ходунки больше не обеспечивают устойчивость;
- после нагрузки сильная усталость сохраняется до следующего дня;
- привычные задания стали слишком лёгкими либо, наоборот, больше не удаются.
При новых внезапных симптомах нужно не корректировать план занятий, а срочно обращаться за медицинской помощью.
Когда стоит обратиться к специалисту
После выписки полезно понимать, за какую часть восстановления отвечает каждый специалист. Невролог контролирует состояние и меры, снижающие риск повторного инсульта. Врач физической и реабилитационной медицины координирует программу реабилитации. Специалист по физической реабилитации помогает восстанавливать движения, равновесие и ходьбу. Специалист по эргореабилитации (эрготерапевт) помогает заново осваивать повседневные действия и при необходимости адаптировать домашнюю обстановку.
Логопед-афазиолог нужен, если вместе с парезом человеку трудно понимать речь, подбирать слова, строить фразы, читать, писать или сообщать о своих потребностях. Если речь стала невнятной, может потребоваться отдельная оценка дизартрии после инсульта. Двигательная и речевая реабилитация не заменяют друг друга, но их цели стоит согласовать.
Если человеку трудно общаться, родственники нередко берут весь разговор на себя. Это ускоряет бытовые дела, но уменьшает число самостоятельных попыток высказаться. Короткие вопросы, пауза для ответа и возможность выбрать один из двух вариантов помогают человеку чаще отвечать и пользоваться речью в быту. Больше об общей логике занятий — в материале о восстановлении речи после инсульта.
Нужен индивидуальный план восстановления речи?
FAQ о парезе и гемипарезе после инсульта
Что такое парез простыми словами?
Чем парез отличается от паралича и плегии?
Что такое гемипарез после инсульта?
Какие признаки у пареза конечностей?
Восстанавливается ли парез после инсульта?
Как лечат парез после инсульта?
Что означают баллы при оценке мышечной силы?
Можно ли выполнять упражнения при парезе дома?
Источники, использованные при подготовке материала
- Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака», Минздрав РФ, 2024.
- NICE. Stroke rehabilitation in adults, NG236, 2023.
- French B. et al. Repetitive task training for improving functional ability after stroke. Cochrane Review, 2016.
- AVERT Trial Collaboration group. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset. Lancet, 2015.
- Супонева Н. А. и соавт. Валидация русскоязычной версии шкалы Фугл—Мейера для оценки пациентов с постинсультным парезом, 2021.
- Мирютова Н. Ф. и соавт. Динамика моторных и функциональных нарушений в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, 2024.
Важное замечание о медицинской информации
Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача, неврологический осмотр или индивидуальную программу медицинской реабилитации. Упражнения можно выполнять только после оценки безопасности и обучения правильной технике. При внезапной слабости, асимметрии лица, нарушении речи, зрения или координации необходимо сразу вызвать скорую помощь по номеру 112.
rechistart
rechistart
